실손보험 약관의 "공제금액" 한 줄 읽기 — 병원비 10만 원이면 얼마 돌려받을까

실손보험이 있으니 병원비는 다 나온다고 생각했다가, 청구해 보니 생각보다 적게 들어와 당황하는 경우가 많습니다. 이유는 대부분 약관의 공제금액 조항에 있습니다.

약관에서 찾을 한 줄

실손의료비보험 약관의 "보상하는 사항"이나 "지급금액" 부분에는 이런 문장이 있습니다.

(가상 예시) 공제금액은 보장대상의료비의 20%와 1만 원 중 큰 금액으로 합니다.

이 한 줄에 두 가지 규칙이 들어 있습니다.

• 비율 — 병원비의 일정 비율(예: 20%, 30%)은 내가 부담합니다.
• 최소 금액 — 비율로 계산한 금액이 작아도 정해진 금액(예: 1만 원)은 내가 부담합니다.

둘 중 큰 금액을 빼고 나머지를 보험금으로 받습니다.

가상의 병원비로 계산해 보면

위 가상 예시(20%와 1만 원 중 큰 금액)를 그대로 쓰면 이렇게 됩니다.

병원비가 적을 때는 최소 금액이, 클 때는 비율이 공제금액을 정합니다. 그래서 감기로 동네 의원에 다녀온 몇천 원짜리 진료비는 청구해도 받을 금액이 없을 수 있습니다.

급여와 비급여는 따로 계산될 수 있습니다

가입 시기(흔히 1~4세대로 부르는 구분)에 따라 약관이 다릅니다. 2021년 7월 이후 판매된 4세대 실손은 건강보험이 적용되는 급여 항목의 자기부담이 20%, 적용되지 않는 비급여 항목은 30%이고, 통원 최소 공제금액도 급여 1만 원(상급·종합병원 2만 원), 비급여 3만 원으로 나뉘어 있습니다. 유병력자용 실손처럼 가입 문턱을 낮춘 상품은 자기부담 비율이 일반 상품보다 높게 정해지기도 합니다.

같은 사람이 가진 보험이라도 가입 시기에 따라 계산이 다르니, 내 증권의 가입일과 약관의 해당 부분을 함께 봐야 합니다.

약관에서 함께 확인할 것

• 입원과 통원의 공제금액이 다른지 — 통원은 병원 종류(의원·병원·상급종합)마다 최소 금액이 다르게 정해진 경우가 있습니다.
• 보장하지 않는 항목 — 미용 목적 시술, 일부 비급여 주사·도수치료의 횟수 제한 등
• 갱신형인지 — 실손보험은 대부분 갱신형이라 갱신 때 보험료가 바뀔 수 있습니다.
• 청구 기한 — 보험금 청구권은 보험사고가 생긴 날부터 3년 동안 쓰지 않으면 시효로 사라집니다(상법 제662조).

ConvoFin에 실손보험 약관 PDF를 올리면 자기부담 비율이 적힌 문장을 찾아 보여 드립니다. 상품 찾기에서 "실손보험 추천해줘"라고 물으면 약관에서 읽은 자기부담 비율과 갱신형 여부를 근거로 함께 보여 드립니다.